Острый аппендицит

Аппендицит - хлеб ургентной абдоминальной хирургии, хлеб, который жадно, как единственно доступный, поедают неокрепшими зубами молодые хирурги, но об который могут обломать свои клыки и их наставники.

Острый аппендицит – самый частый диагноз в экстренной хирургии, а аппендэктомия – самое частое экстренное хирургическое вмешательство. Поэтому почти в любой студенческой аудитории найдется хотя бы один, кто может продемонстрировать рубец после аппендэктомии. Что касается остальных, то вероятность заболеть острым аппендицитом у них уже меньше, чем в прошлом, потому что для этой болезни они уже начинают «стареть». Интересно, что и коэффициент полезного действия хирурга максимально велик, когда он выполняет именно аппендэктомию, несложным, как правило, вмешательством, спасая молодую, как правило, жизнь.

С позиций патфизиологии любой аппендицит начинается с острой окклюзии его просвета. Что же является причиной ее? Увещевания родителей из детских воспоминаний о том, что съеденные с шелухой семечки , приведут к аппендициту, не имеют ничего общего с реальностью. В действительности причиной окклюзии является набухание лимфоидных фолликулов в подслизистом слое аппендикса. Скопление их в червеобразном отростке напоминает таковое в Пейеровых бляшках подвздошной кишки и является максимальным на второй декаде жизни; именно в эти сроки чаще всего и случается острый аппендицит /рис.1/

В раннем детском и старческом возрасте аппендицит является нечастым заболеванием, но именно эти маргинальные возрастные категории дают максимальную летальность. «Разбавленная» минимальной летальностью в группе молодых больных, она составляет в сумме примерно 1%. Легко себе представить, что в абсолютном исчислении цифра эта будет весьма значительной и по России может составить несколько тысяч человек в год.
Исключительной редкостью является «асептический» вариант такой окклюзии, когда вместо острого воспаления развивается мукоцеле червеобразного отростка за счет скопления в нем продуцируемой стенкой слизи, не имеющей оттока в слепую кишку /рис.2/.

Главным в проблеме аппендицита является диагностика, потому что дальнейшая тактика абсолютно однозначна – больному показана экстренная аппендэктомия. Правильная диагностика же аппендицита – это исключительно производная опыта, и, к сожалению, даже самое внимательное ознакомление с лекцией мало подвигнет студента к успеху в диагностике этого заболевания. Утешением студенту может служить то обстоятельство, что даже самый опытный хирург не может обойтись без ошибок в этом вопросе, то есть он вряд ли пропустит аппендицит, но, по крайней мере, в каждом десятом случае поставит показания к операции там, где их нет, и удалит неизмененный червеобразный отросток.

В диагностике острого аппендицита важнейшее значение имеет анамнестический поиск феномена миграции болей, или симптома Кохера. Патфизиологической основой этого симптома является трансформация висцеральной боли в соматическую. Острая окклюзия червеобразного отростка, имеющего висцеральную иннервацию, приводит к резкому повышению внутрипросветного давления, что субъективно воспринимается как нелокализованная боль в животе или боль в параумбиликальной и эпигастральной области. По мере того, как воспаление переходит на окружающие аппендикс ткани, в том числе париетальную брюшину, имеющую соматическую иннервацию, боли перемещаются в правую подвздошную область, где он чаще всего находится.

Если в случае мальротации червеобразный отросток находится в правом подреберье или в левой подвздошной области при обратном расположении органов, то боль переместится именно туда. Обычно на реализацию симптома Кохера уходит несколько часов, и к моменту госпитализации и осмотра эта ценнейшая анамнестическая находка уже работает на правильный диагноз. Иногда симптом Кохера не реализуется до конца даже в течение суток, и подозрение на острый аппендицит может ошибочно уступить место диагнозу острый гастрит. Если при этом больной будет отпущен домой, то диагностическая ошибка станет ошибкой стратегической.

Важно помнить, что помимо нелокализованной или эпигастральной боли висцеральными проявлениями аппендицита являются тошнота, иногда рвота, то есть больной с острым аппендицитом почти всегда аноректичен и не отличается хорошим аппетитом. Поэтому, если госпитализированного с подозрением на аппендицит больного вы находите не на койке, а в больничном буфете, то диагноз должен вызывать большие сомнения.

Несмотря на большое количество описанных симптомов аппендицита, для постановки диагноза необходимо и достаточно наличие локальной болезненности, которая, правда, иногда выходит за рамки правой подвздошной области соответственно возможным вариантам расположения червеобразного отростка

Наличие там же перитонеальных симптомов лишь подтверждает правильность предполагаемого диагноза, хотя и не является обязательным, если в диагностической корзине уже есть симптом Кохера и анорексия.
Последние годы хорошим подспорьем в диагностике острого аппендицита является ультразвуковое исследование. Если неизмененный червеобразный отросток увидеть сложно, то воспаленный, то есть с утолщенной стенкой и растянутый содержимым, аппендикс может быть обнаружен в большинстве случаев. На Рис.4 видно, как ультразвуковой имидж воспаленного отростка удивительно совпадает с операционным препаратом:

При отсутствии убедительной клиники аппендицита обычно практикуется тактика «активного наблюдения».Здесь могут играть некоторую роль изменения в лейкоцитозе и температуре тела, хотя первоначальные значения этих параметров мало значимы в постановке диагноза острого аппендицита.

Как ни при каком другом экстренном хирургическом заболевании при подозрении на острый аппендицит имеет значение пол больного. Множество гинекологических заболеваний, способных симулировать аппендицит, определяет гораздо больший процент диагностических ошибок у женщин. Поэтому в осмотре женщины с подозрением на острый аппендицит непременно участвует гинеколог. Другое дело, что некоторые из экстренных гинекологических заболеваний /внематочная беременность, перекрут или разрыв кисты с кровотечением и др./ даже будучи отвергнуты гинекологом, все равно требуют ургентного вмешательства. Выполненная при этом хирургом экстренная операция в связи с предполагаемым аппендицитом будет всегда оправдана и не явится стратегической ошибкой.

Аналогичная ситуация возникает и при прободной язве, когда содержимое желудка и 12-перстной кишки затекает в правую подвздошную яму и может симулировать острый аппендицит. Выполняемая при этом косым переменным доступом лапаротомия вряд ли может быть расценена как стратегическая ошибка, потому что позволяет поставить, в конце концов, правильный диагноз и выполнить нужное вмешательство из другого доступа.

Наградой хирургу, правильно поставившему диагноз и показания к экстренной операции, будет обнаружение деструктивного аппендицита. Вопреки расхожему обывательскому мнению сама аппендэктомия не всегда является простым и безопасным вмешательством и может доставить массу хлопот и неприятностей даже опытному хирургу. К счастью , чаще всего, аппендэктомия выглядит следующим образом:

Косым переменным доступом /в России иногда именуется доступом Волковича-Дъяконова, на Западе – доступом Мак Берни/ вскрывается брюшная полость.
В рану выводится илео-цекальный угол с червеобразным отростком, который в данном случае деструктивно изменен /утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином, с инфильтрированной брыжеечкой/.

После лигирования брыжеечки и предварительного наложения кисетного шва аппендикс отсечен:

Культя его погружена в кисет и дополнительно перитонизирована:

Тампонами осушена правая подвздошная яма и малый таз:

Брюшная полость послойно ушита:

В случае отсутствия изменений в червеобразном отростке хирург обязан ревизовать малый таз и придатки у женщины и во всех случаях дистальный отрезок /около метра/ подвздошной кишки на предмет возможного, хотя и маловероятного в силу их редкости, обнаружения двух заболеваний, способных симулировать острый аппендицит.
Первое из них – воспаление дивертикула Меккеля /не до конца заращенный пупочно-кишечный проток/.
Второе – терминальный илеит, или болезнь Крона.

В первом случае показано удаление дивертикула вместе с червеобразным отростком. Во втором случае целесообразно удовлетвориться постановкой диагноза и воздержаться от резекции подвздошной кишки /если нет флегмоны ее или явлений непроходимости/, предоставив после операции лечение больного проктологам.

Особым вариантом течения острого аппендицита является аппендикулярный инфильтрат, который в каком-то смысле можно рассматривать как этап самоизлечения за счет отграничения воспалительного процесса с привлечением близлежащих анатомических образований /сальник, подвздошная и слепая кишка, париетальная брюшина, придатки матки/. В такой ситуации предпочтение отдают не операции, которая несет риск повреждения этих органов и технически сложна, а антибактериальной терапии.

Результатом консервативной терапии чаще всего явится «рассасывание» инфильтрата. В этом случае больной может быть выписан, лучше после колоноскопии для исключения опухоли слепой или восходящей кишки. В редких случаях инфильтрат завершится формированием аппендикулярного абсцесса, который предпочтительнее пунктировать или дренировать под УЗИ-контролем либо же вскрыть традиционным, лучше внебрюшинным, доступом.

Любопытно, что вопреки мнению большинства студентов, и не только студентов, острый аппендицит в случае отказа больного от операции далеко не всегда приведет к фатальному исходу. В большей части случаев и даже без помощи антибиотиков произойдет обратное развитие заболевания и выздоровление. Еще у части больных сформируется аппендикулярный инфильтрат, о котором уже сказано.