Перитонит. Анатомия брюшины

Довести до сведения будущих врачей этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагно-стику и лечение перитонита
Цель:

Анатомо-физиологические сведения о брюшине
Этиология
Патогенез
Классификации
Клиника
Диагностика
Лечение
Абдоминальный сепсис
План лекции

Анатомия брюшины

Анатомия брюшины

Анатомия брюшины
Состоит из 6 слоев:
мезотелий
пограничная мембрана
4 слоя эластических и коллагеновых волокон
Толщина серозной оболочки 0,2 мм
Общая площадь брюшинного покрова около 2 кв. метров
За сутки объем жидкости, протекающий через
брюшную полость, около 70 литров

Анатомия брюшины
Кровоснабжение брюшины осуществляется из сосудов, кровоснабжающих соответствующий орган
Отток венозной крови идет в портальную и
кавальную системы
Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию
Париетальная брюшина, за исключением брюшины полости таза, имеет и соматическую иннервацию

Функции брюшины
Экссудативно-резорбтивная
Защитно-барьерная (за счет мигрирующих и фиксированных макрофагов, циркулирующих иммуноглобулинов, неспецифических факторов защиты)

Перитонит – острое воспаление брюшины, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем гомеостаза

Классификация перитонита
По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость:
а – первичный (инфекция попадает гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы) – 1%
б – вторичный перитонит (обусловлен проникновением микрофлоры вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости) – 99 %
в – третичный перитонит (персистирующая внутрибрюшная инфекция после операции по поводу вторичного перитонита с участием нозокомиальной микрофлоры)

Классификация перитонита
Вторичный перитонит:
инфекционно-воспалительный (острый аппендицит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость и т.д.)
перфоративный перитонит (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки и т.д.)
травматический перитонит (открытые и закры- тые повреждения органов брюшной полости)
послеоперационный перитонит (несостоятель- ность швов анастомоза, инфицирование во время операции)

Классификация перитонита
Вторичный перитонит:
микробный (бактериальный)
асептический (кровь, желчь, желудочный сок, моча)
особые формы перитонита (канцерома-тозный, паразитарный, ревматоидный, грануломатозный)

Классификация перитонита
Бактериальный перитонит:
неспецифический (микрофлора желудочно-кишечного тракта)
специфический (гонококки, микобактерии туберкулеза, актиномикоз, сифилис)

Классификация перитонита
Заболевания, вызывающие вторичный бактериальный перитонит:
острый аппендицит – 30-65%
прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – 7-15%
острый холецистит – 10-12%
гинекологические заболевания – 3-12%
кишечная непроходимость – 3-5%
панкреатит – 1%

Классификация перитонита
По характеру экссудата:
Серозно-фибринозный
Фибринозно-гнойный
Гнойный
Каловый
Желчный
Геморрагический
Химический

Классификация перитонита
По клиническому течению:
острый
хронический
подострый

Классификация перитонита
По характеру поражения поверхности брюшины:
местный (ограниченный, неотграниченный) – занимает одну анатомическую область брюшной полости
распространенный (разлитой) – более 2 анатомических областей

Классификация перитонита
По фазам развития:
реактивная (первые 24 часа)
токсическая (24-72 часа)
терминальная (более 72 часов)

Клиника перитонита
Реактивная фаза (характеризуется процессом активации систем защиты организма):
вынужденное положение тахикардия
обложенный сухой язык
мышечный дефанс
болезненность
положительные симптомы раздражения брюшины
притупление в отлогих местах (ректальное и вагинальное исследование)
гипертермия (симптом Ленандера)
в конце фазы присоединяется парез кишечника

Клиника перитонита
Токсическая фаза (характеризуется развитием эндотоксического шока, полиорганной дисфункцией, летальность достигает 20%):
нарушение функции почек, печени, легких

Клиника перитонита
Терминальная фаза (характеризуется развитием синдрома полиорганной недостаточности, летальность достигает 90%):
«лицо Гиппократа»
симптом «гробовой тишины»
живот вздут
пульс слабый
больной в сознании, адинамичен
взгляд устремлен в пространство, черты лица заострены
выраженная гипотония

Диагностика перитонита
Лабораторные тесты:
общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)
объем средних молекул
лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу
мангеймский индекс
оценка тяжести по шкалам Apachi II, III, SAPS, SOFA

Диагностика перитонита
Инструментальные методы:
лапароцентез
лапароскопия
УЗИ
обзорная рентгеноскопия брюшной полости
ФГДС

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита

Лечение перитонита
Перитонит является показанием к экстренной операции (после кратковременной предоперационной подготовки)

Лечение перитонита
Этапы оперативного пособия:
Обезболивание – наркоз с применением миорелаксантов
Доступ – широкая лапаротомия
Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника перитонита
Устранение или изоляция источника перитонита
Санация брюшной полости
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон
Декомпрессия кишечника
Дренирование брюшной полости
Закрытие брюшной полости

Лечение перитонита (дренирование брюшной полости)

Лечение перитонита
Послеоперационное лечение больных с перитонитом:
Возвышенное положение
Парентеральное питание, раннее зондовое энтеральное питание
Антибиотикотерапия
Дезинтоксикационная терапия (перитонеальный диализ, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция)
Повышение защитных свойств организма (рондолейкин, антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунная плазма и т.д.)
УФОК, лазеротерапия
ГБО, стимуляция кишечника

Лечение перитонита (промывание брюшной полости)

Абдоминальный сепсис
Абдоминальный сепсис – это проявление системной воспалительной реакции в ответ на микробную агрессию в брюшной полости (наличие очага инфекции)
Частота сепсиса составляет 50-100 случаев на 100 000 населения
Летальность снизилась за последние 50 лет лишь на 20% и сейчас составляет около 40%
Прогнозируемая продолжительность жизни после перенесенного сепсиса в среднем 5 лет

Клинические признаки системной воспалительной реакции (ССВР)
Температура тела более 38 С или менее 36 С
Тахикардия более 90 ударов в минуту
Тахипное более 20 в минуту
Лейкоцитоз более 12000/мм3 или лейкопения менее 4000/мм3, либо более 10% незрелых форм белых кровяных телец