Сестринское обследование пациента

Субъективное
обследование
подразумевает опрос
пациента.
Проводя его необходимо создать
конфиденциальную обстановку, вежливо
задавать вопросы по определенной схеме.
При первой встрече с пациентом собираются
анкетные данные: возраст, место жительства,
место работы.

При субъективном обследовании выясняются:
жалобы - что заставило пациента обратиться за медицинской помощью;
данные из анамнеза болезни – история возникновения той или иной проблемы, начало заболевания, как оно протекало, как лечился пациент;
данные из анамнеза жизни – как развивался, чем болел, какова наследственность, аллергический анамнез. Кроме того - взаимоотношения в семье, финансовый статус, окружающая обстановка;
есть ли у пациента нарушения зрения, речи, памяти, сна;
данные о духовном развитии – отношение к религии, привычки, обычаи;
как пациент сам оценивает свое состояние, как относится к процедурам.

Объективное обследование –
непосредственный осмотр – необходимо
проводить в теплом помещении без сквозняков,
соблюдая условия уединения. Руки медсестры
должны быть чистыми, теплыми. Исключить
неприятные для пациента ощущения.
Методы объективного сестринского обследования пациента:
Осмотр
Пальпация (ощупывание)
Перкуссия (простукивание)
Аускультация (выслушивание)
Дополнительные обследования и измерения (антропометрические).

Осмотр – визуальная оценка общего состояния,
сознания пациента, положения его относительно
постели, выражения его лица, его телосложения.
Осмотреть необходимо видимые слизистые,
кожу, волосистые участки тела.

Пальпация (ощупывание) – оценка состояния
кожи (влажность, эластичность), подкожно
жирового слоя, лимфатических узлов, мышц;
определение участков болезненности, свойств
пульса, выявление отеков.

Перкуссия (простукивание) – определение
границ внутренних органов, патологических
изменений в них.

Аускультация (выслушивание) – определение
звуковых явления в ряде работающих органов
(сердце, легкие), величины артериального
давления.

Определение степени тяжести состояние пациента

Оценка сознания
Ясное – пациент адекватно отвечает на вопросы, ориентируется в собственной личности, времени, пространстве.
Нарушенное - по типу угнетения и качественные нарушения сознания.

Нарушение сознания по типу угнетения:
Помраченное сознание – пациент заторможен, недостаточно ориентирован, на вопросы отвечает невпопад, с запозданием.
Ступор (оцепенение) – пациент на вопросы отвечает неосмысленно, после окрика или тормошения, плохо ориентирован; рефлексы и реакция на боль сохранены.
Сопор (спячка) – пациент на вопросы не отвечает, просьб не выполняет. Реагирует на боль стоном, мимикой, движением. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены.
Кома – тяжелое поражение ЦНС с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, рефлексов, с возможным нарушением функции жизненно-важных органов.

Качественные нарушения сознания:
бред,
галлюцинации,
дезориентация,
психомотрное возбуждение.

Антропометрия – методы определения
особенностей телосложения и физического
развития человека.

Виды антропометрических измерений:
Измерение роста - позволяет оценить физическое развитие ребенка, выявить карликовость или гигантизм, проявляемые в эндокринной патологии.
Измерение массы тела – позволяет выявить избыток или дефицит веса, вести наблюдение за беременностью, за отеками, рассчитать дозу лекарственного препарата.
Определение окружности головы и грудной клетки – для оценки физического развития ребенка, при обследовании пациентов неврологического и пульмонологического профиля.
Определение окружности живота – при наблюдении за беременными, при отеке в брюшной полости (асците).
Спирометрия – определение жизненной емкости легких. Проводится в пульмонологической практике, для оценки физического развития.
Динамометрия – измерение мышечной силы. Проводится в неврологической практике, для оценки физического развития.

Термометрия – измерение температуры тела
при помощи медицинского термометра.
В стационаре температуру измеряют у
пациентов при поступлении, в дальнейшем – 2
раза в день: утром в 7-8 часов натощак и
вечером в 17-19 часов перед ужином, а по
назначению врача иногда проводят чаще.
Места измерения Т тела:
подмышечная впадина;
прямая кишка;
ротовая полость;
паховая складка (у детей).

В условиях высоких температур повышается
теплоотдача.
Пути теплоотдачи:
теплоизлучение – расширение кровеносных сосудов (гиперемия кожи - покраснение);
испарение влаги – за счет потоотделения;
теплопроведение – отдача тепла окружающим предметам.

При снижении Т окружающей среды
теплообразование усиливается, а теплоотдача
уменьшается:
уменьшение теплоизлучения за счет усиления сократительной способности мышц (дрожь, озноб, «гусиная кожа») и сужения кровеносных сосудов (бледность кожи);
уменьшение испарения - за счет уменьшения потоотделения.

Температура тела человека зависит от возраста:
новорожденные – 36,8-37,20С, - обменные процессы интенсивны, а механизмы терморегуляции не совершенны;
взрослые - 36,0-37,0 0С;
пожилые – 35,5-36,5 0С – обменные процессы медленнее.
Т в полости рта и в прямой кишке 36,7-37,3 0С. Понижение Т ниже 35,50с – гипотермия.

Лихорадка (гипертермия) – повышение
температуры тела выше 37,00С. Это – защитно
приспособительная реакция организма в ответ
на воздействие «пирогенных факторов» -
микробов, токсинов, продуктов распада
собственных тканей организма.
Гипертермия приводит к гибели микробов, к
выработке факторов защиты организма.

Виды лихорадки по высоте Т тела:
Субфебрильная - 37,1-38,00С.
Фебрильная - 38,1-39,00С.
Пиретическая (высокая) - 39,1-41,00С.
Гиперпиретическая (сверхвысокая) – выше 41,00С.

Периоды лихорадки:
1 период – подъема температуры тела.
Теплопродукция преобладает над
теплоотдачей.
У пациента озноб, общее недомогание, разбитость, ломота в теле.
При осмотре дрожь, кожа бледная, холодная на ощупь.

План сестринских вмешательств:
Цель сестринского ухода: облегчить состояние пациента.
Создать покой (постельный режим, тишина, приглушенный свет)
Укрыть, применить грелки к ногам, обеспечить горячее питье
Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.

2 период – относительного постоянства
температуры. Теплопродукция
уравновешивается с нарастающей теплоотдачей.
У пациента жар, снижение аппетита, сухость во рту.
При осмотре гиперемия лица, кожа горячая. При высокой Т возможны бред, галлюцинации.

План сестринских вмешательств:
Цель сестринского ухода: способствовать снижению Т, предотвращать осложнения.
Обеспечить условия для соблюдения постельного режима
Укрыть пациента легкой простыней,
Обтирать кожу легкоиспаряющимися жидкостями, применять пузырь со льдом или холодный компресс к голове
Обеспечить витаминизированным питьем – не менее 1,5-2л
Кормить жидкой, полужидкой легкоусвояемой пищей 5-6 раз в день
Орошать слизистую полости рта и губы водой, смазывать губы глицерином,
Вести динамичное наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД
Контролировать физиологические отправления (особенно диурез)
По назначению врача при Т выше 38,30С вводить жаропонижающие средства

3 период – снижение температуры тела.
Теплопродукция уменьшена по сравнению с
теплоотдачей.
Температура тела может снижаться постепенно
(лизис) – оптимально для пациента.
Другой вариант - снижение Т резко, в
течение нескольких часов (кризис) – может
осложниться снижением сосудистого тонуса,
резким падением АД, вплоть до коллапса.

Сестринские вмешательства при лизисе:
Цель сестринского ухода: создание комфортных условий, не допустить осложнений
Обеспечить смену нательного и постельного белья при необходимости, исключить сквозняки
Обеспечить адекватное питье и питание
Вести наблюдение за общим состоянием, Т, АД, пульсом, ЧДД.

Сестринские вмешательства при кризисе:
Цель сестринского ухода: не допустить острую
сосудистую недостаточность
Вызвать врача через посредника
Уложить пациента горизонтально, без подушки
Укрыть, приложить к ступням грелку
Напоить горячим кофе, крепким чаем
Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД)
Приготовить и ввести по назначению врача препараты, повышающие АД
Сменить нательное, постельное белье, исключить сквозняки

Коллапс – проявление острой сосудистой недостаточности с резким снижением АД и расстройством периферического кровообращения.
Проявления коллапса: слабость, головокружение, шум в ушах, снижение остроты зрения. Кожа пациента бледная, липкий пот, пульс учащен, нитевидный, АД резко снижено (систолическое до 80мм. рт. ст.)..