Тромбоэмболия легочной артерии: современные стандарты диагностики, лечения и профилактики. (Новые рекомендации ESC)

Рекомендации Американского Колледжа Торакальных Врачей (ACCP) и Европейской Ассоциации Кардиологов (ESC)

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) – ЭТО:
острая окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом или эмболом, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца

Частота ТЭЛА продолжает повсеместно
и прогрессивно увеличиваться!
В настоящее время является третьей по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца и инсульта.
Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения в экономически развитых странах.
Летальность в стационарах различного профиля достигает 20%.

ТЭЛА - важная медицинская проблема в связи с высокой заболеваемостью и смертностью
Число случаев в год
Суммарная заболеваемость
ЛЕТАЛЬНОСТЬ
более половины из расчетных 600.000 случаев в год не диагностируются
около 2/3 случаев протекают бессимптомно, не диагностируются или не лечатся
ежегодно от числа всех смертей в стационаре
Не диагностируются
Бессимптомные формы
ТЭЛА: 5-10%

ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА
ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ ТРИАДОЙ ВИРХОВА
Венозный стаз
Повреждение сосуда
Повышенная свертываемость
Высокий риск
Промежуточный риск
Низкий риск
®

Факторы риска ТЭЛА
- пожилой возраст
-длительная обездвиженность (вследствие пареза конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях и т.д.)
онкологические заболевания
травмы (особенно переломы крупных костей)
хирургические вмешательства и внутрисосудистые инвазивные манипуляции (подключичный катетер и др.)
прием некоторых лекарственных препаратов (заместительная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия)
хроническая сердечная или дыхательная недостаточность
беременность и послеродовый период
тромбофилия

Диагностический индекс риска «Geneva»
(Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score // Ann. Intern. Med. – 2008)

Тяжесть тромбоэмболии
легочной артерии
Тяжесть ТЭЛА следует понимать, как индивидуальную оценку риска ранней смерти, связанного с ТЭЛА.
ТЭЛА можно разделить на несколько уровней риска ранней смерти (понимается, как риск наступления смерти во время госпитализации или в течение 30 дней) на основании наличия маркеров риска.
Для практических целей маркеры, пригодные для стратификации риска при ТЭЛА, можно классифицировать на три группы.

Основные маркеры, пригодные для стратификации риска при острой тромбоэмболии легочной артерии

ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
Torbicki A. et al. ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315.

РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН (ТГВ) У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ

Критерии оценки вероятности тромбоза глубоки вен
Рак (легкого, предстательной железы, поджелудочной железы), диагностированный в пределах предыдущих 6 месяцев
Иммобилизация ноги в результате паралича или гипсовой повязки
Отек нормальной ноги
Постельный режим более 3 дней или предшествующая в течении 4-6 недель операция
Ограниченная болезненность по глубоким венам
Односторонний отек голени больше чем 3 см
Односторонние ограниченные отеки
Увеличенные поверхностные вены
1.При наличии 3 и более признаков -высокая вероятность
2.При наличии 2 признаков - умеренная вероятность
3.При наличии менее 2 признаков - низкая вероятность

ИСТОЧНИКИ ТРОМБОВ И НАПРАВЛЕНИЯ ЭМБОЛИИ
1%
1%
13%
15%
______________________
85%
20%
15%
7%
3
1
2 4
1. средняя доля
2. н/д справа
3. в/д справа
4. н/д слева

Вид легкого при ТЭЛА очень высокого риска

При эмболии сосуда малого круга кровообращения возможно развитие трех синдромов:
Внезапная смерть при тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии
Инфаркт легкого при тромбоэмболии долевых и сегментарных артерий
Хроническая легочная гипертензия при рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТЭЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА
Torbicki A. et al. ESC Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism // European Heart Journal. - 2008. - Vol. 29. - № 18. - P. 2276-2315.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТЭЛА
☝ З А П О М Н И Т Е
Для ТЭЛА ни одного патогномоничного симптома
нет !

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Постановка диагноза ТЭЛА и основаны на умении врача использовать данные анамнеза, объективные признаки, оценку риска, данные инструментальных исследований и
настороженности в отношении ТЭЛА!

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА
Важнейшими анамнестическими сведениями являются факторы риска и внезапность возникновения симптоматики.

НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА
внезапная одышка
одышка в сочетании с болью в грудной клетке
тахикардия
цианоз
ОТСУТСТВИЕ ЭТИХ СИМПТОМОВ СТАВИТ ПОД СОМНЕНИЕ ДИАГНОЗ ТЭЛА!

Симптомы и признаки ТЭЛА

Частота ранних симптомов ТЭЛА
Тахипноэ более 20 в мин – 92%
Боль в груди - 88%
Чувство страха – 59%
Кашель ( в отсутствии ХОБЛ – непродуктивный ) – 50%
Тахикардия более 100 в мин. – 44%
Лихорадка более 37,8 (как правило, постоянная) – 43%
Кровохарканье ( обычно – прожилки крови в мокроте ) – 30%
Тромбофлебит – 32%
Усиление легочного компонента второго тона над легочной артерией – 53%
Хрипы в легких – 48%
Шум трения плевры – 20%
В 80% общие клинические анализы крови - без патологии

Стратегия диагностики

При анализе клинической картины врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы

К числу инструментальных исследований, которые проводятся у больных с подозрением на ТЭЛА, относятся:
исследование газового состава крови
ЭКГ
рентгенография органов грудной клетки
эхокардиография
ультразвуковое исследование магистральных вен нижних конечностей
вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
спиральная компьютерная томография
катетеризация правых отделов сердца и селективная ангиопульмонография

У больных невысокого риска с низкой или средней вероятностью ТЭЛА показано определение в крови уровня D-димера
D-димер - имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (<500 мкг/л) (I, A).
Однако повышенный уровень D-димера неспецифичен для ТЭЛА (может быть обусловлен и другими причинами – различными заболеваниями, беременностью и т.д.), поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока (III, C), и в этом случае больному требуется дообследование для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах.
Такой алгоритм позволяет на этом этапе исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования у трети больных, поэтому определение D-димера имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.

ЭКГ-диагностика ТЭЛА
Поворот электрической оси сердца вправо
(SI/QIII, ”-”TIII – синдром МакДжинна-Уайта)
Смещение переходной зоны влево (S до V6).
Перегрузка правого предсердия – p-pulmonale.
Острое развитие блокады правой ветви пучка Гиса.
Инфарктоподобные изменения – элевация ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-V4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения).
Инверсия Т в правых (V1-3) грудных отведениях.
В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменения на ЭКГ.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТЭЛА
эхокардиография у больных с ТЭЛА позволяет выявить признаки дисфункции правого желудочка сердца и повышение давления в легочной артерии
оценить гемодинамические нарушения
исключить патологию клапанного аппарата
ультразвуковое допплеровское исследование глубоких вен нижних конечностей дает возможность объективно подтвердить наличие тромбоза вен и получить важную информацию о его локализации и распространенности

Спиральная компьютерная томография все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода диагностики ТЭЛА из-за таких преимуществ как:
быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата
выявление патологии в паренхиме легких
исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА
большая определенность данных исследования

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ ТЭЛА
Селективная ангиопульмонография является «золотым» стандартом диагностики ТЭЛА
Дает возможность получить максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких..
Информативность приближается к 100%

Ангиограмма легких при ТЭЛА (а). Стрелкой показан артериальный дефект наполнения в области локализации эмбола и обрыв наполнения артерии («культя» артерии); б - нормальная ангиограмма