Аномальные (дисфункциональные) маточные кровотечения, постменопаузального периода

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аномальные (дисфункциональные) маточные кровотечения – это кровотечения, обусловленные нарушением физиологической ритмической секреции гормонов яичников и не связанные с органическими заболеваниями половых органов или с системными заболеваниями организма.
Это «диагноз исключения», когда у пациентки не выявлено какой-либо органической патологии, являющейся причиной маточного кровотечения например:
беременность, доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, системные соматические заболевания, ятрогенные факторы и т.д.

АМК в период постменопаузы определяется как маточное кровотечение, возникшее через 1 год стойкой аменореи.

Название «климакс» происходит от греческого climax — лестница, ступень, переход.
Климактерий — естественный биологический процесс перехода от репродуктивного периода жизни женщины к старости, который характеризуется постепенным, снижением уровня эстрогенов, прекращением меугасанием функции яичниковнструальной и репродуктивной функции.
Климактерический период занимает треть жизни женщины - по завершении активного функционирования репродуктивной системы. В течение всего этого времени функция репродуктивной системы угасает на фоне старения организма.
ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ – КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Средняя продолжительность жизни женщин составляет 68–77 лет, период созревания репродуктивной системы составляет 16%, репродуктивный — 44%, а климактерический — 40%.
Пременопаузальный период (англ. — premenopause) — от 45 лет до наступления менопаузы.
Менопауза (англ. — menopause) — не период, а последняя менструация в жизни женщины. Факт ее наступления можно диагностировать только спустя год. В среднем менопауза наступает в возрасте 50−51 года.
Перименопаузальный период (англ. — perimenopause) захватывает всю пременопаузу и 2 года после менопаузы.

Ключевое звено процессов климактерия — перименопаузальный период, так как именно в это время происходит активное угасание функции репродуктивной системы на фоне нарушений иммунной защиты, снижения метаболизма и трофики тканей, начала дегенеративных изменений в опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, нервной и других системах организма.
В это время увеличивается масса тела в результате компенсаторной гиперплазии жировой ткани (внегонадный синтез эстрогенов).
Постменопауза (англ. — postmenopause) — весь окончательный период жизни женщины после менопаузы. Согласно классификации ВОЗ (1996) выделяют пожилой возраст — от 62 до 74 лет и старческий (сенильный) возраст — 75 лет и старше.

ЭТИОЛОГИЯ
Причинами АМК в постменопаузе могут быть атрофические изменения эндометрия.
Ятрогенные факторы, вызывающе АМК в постменопаузе, ассоциированы с приемом менопаузальной гормональной терапии (МГТ), селективного модулятора эстрогеновых рецепторов (СЭРМ) тамоксифена, антикоагулянтов и др.
Факторами риска развития рака эндометрия являются: ожирение, отсутствие родов в анамнезе, раннее менархе, поздняя менопауза (старше 55 лет), СПЯ, а также отягощенная наследственность: синдром Линча, рак эндометрия у родственников 1-ой степени родства, носители мутации BRCA 1/2 и др.

В центральных звеньях репродуктивной системы повышается порог чувствительности к эстрогенам, что усугубляется снижающейся функцией яичников.
Это приводит к нарушению механизмов сначала положительной обратной, а затем отрицательной обратной связи и увеличению выделения гонадотропинов.
Повышение содержания ФСГ начинается на несколько лет раньше, чем ЛГ; после менопаузы уровень этих гормонов возрастает в несколько раз.
Это отражает дегенерацию репродуктивной системы в целом.
В этот период увеличивается содержание катехоламинов в тканях мозга, уменьшается содержание дофамина, серотонина, норадреналина, что нарушает передачу нервных импульсов.
Постепенно нарушается ритмический синтез ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормон ), ответственный за высвобождение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) из передней доли гипофиза. в гипоталамусе, что приводит к нарушению гонадотропной функции гипофиза и стероидогенеза в яичниках. В результате происходят возрастные изменения в рецепторном аппарате как центральных, так и периферических звеньев репродуктивной системы.
ЭТИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ
В постменопаузальном периоде АМК – следствие инволюционных нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Для стероидогенеза в яичниках характерна относительная гиперэстрогения на фоне абсолютной гипопрогестеронемии.
Нарушается цикличность выброса люлиберина и соответственно ЛГ, ФСГ.
В результате удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула.
Желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона.

Процесс уменьшения числа ооцитов ускоряется с наступлением перименопаузы.
Дегенеративные изменения в яичниках захватывают преимущественно клетки тека и гранулезы, а строма яичников еще некоторое время сохраняет гормональную активность, продуцируя андрогены.
В яичниках в процессе овогенеза к 45 годам от 7 млн ооцитов, присутствующих на 20-й неделе внутриутробного развития, остается лишь 10 000.
В циклах сначала появляется недостаточность лютеиновой фазы, затем они становятся ановуляторными и наконец наступает менопауза.
В постменопаузальном периоде происходят еще более интенсивные инволютивные процессы (англ. — involutory processes) на фоне резкого снижения уровня эстрогенов. В первые годы после менопаузы еще сохраняется образование половых стероидов, но оно становится преимущественно внегонадным (компенсаторное увеличение массы жировой ткани).
ПАТОГЕНЕЗ

Основным эстрогеном в постменопаузе становится менее активный, чем эстрадиол, эстрон.
Во всех органах репродуктивной системы происходят атрофические изменения.
Масса матки уменьшается, ее мышечные элементы замещаются соединительнотканными. Эндометрий истончается, в постменопаузе его толщина варьирует от 1 до 5 мм (в среднем 3,1 мм). Наиболее интенсивно эти изменения происходят в течение первых 2 лет постменопаузы.
Уменьшается и масса яичников, они сморщиваются из-за развития в них соединительной ткани и уменьшения числа фолликулов.
Вследствие снижения эстрогенного влияния истончается и подвергается атрофическим изменениям слизистая оболочка влагалища, уменьшается количество слоев эпителия, насыщение клеток гликогеном.
Вследствие этого нарушается биоценоз влагалища, поскольку субстрат для развития лактобацилл отсутствует. Это приводит к снижению кислотности и повышению pH содержимого влагалища.
ПАТОГЕНЕЗ

Весь климактерический период характеризуется прогрессирующей гипоэстрогенией (англ. — hypoestrogenia).
Гипоэстрогения сказывается на всех видах обмена, что отражается на состоянии кожи и слизистых оболочек, костей ( остеопороз, англ. — osteoporosis), сосудов ( атеросклероз, англ. — atherosclerosis).
Таким образом, в постменопаузе физиологические процессы, связанные с угасанием функции репродуктивной системы, иногда приводят к целому ряду патологических состояний организма.
ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ Аномальных маточных кровотечений
Нарушение стероидогенеза в яичниках в приводит к гормональны изменениям и изменениям в тканях половых органов.
Кровотечение возникает в результате развития гиперпластических процессов эндометрия, который является высокочувствительной гормонозависимой структурой.
Степень выраженности маточного кровотечения зависит от:
степени выраженности эстрогенной стимуляции эндометрия;
длительности эстрогенной стимуляции эндометрия.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия без атипии
Атипическая гиперплазия

ПАТОГЕНЕЗ
Морфологические изменения эндометрия
1-й этап: отсутствие физиологической циклической стимуляции (характерной для овуляторного цикла).
2-й этап: в крови отмечается постоянно повышенный уровень эстрогенов.
3-й этап: происходит чрезмерный рост эндометрия (т.е. формируется гиперплазия эндометрия).
4-й этап: в гиперплазированном эндометрии происходит нарушение кровоснабжении с развитием дистрофических и некротических процессов; в расширенных и тонкостенных кровеносных сосудах возникают участки тромбоза, вследствие чего возникает кровотечение.
5-й этап: менструация, во время которой фрагменты изменённого эндометрия отторгаются и удаляются из матки.
6-й этап: наступает фаза регенерации, во время которой отмечается неравномерная и диссинхронизированная регенерация эндометрия, в результате чего маточное кровотечение прогрессирует.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте.
Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Основные условия эффективности лечения
АМК ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА
точная характеристика морфологической структуры эндометрия;
диагностика и лечение сопутствующей генитальной патологии;
диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними нарушениями метаболизма (метаболический синдром; сахарный диабет; заболевания щитовидной железы; заболевания печени; др.).

ДИАГНОСТИКА АМК
Первичной целью диагностического поиска при АМК в постменопаузе, независимо от объема кровотечения, является исключение органической патологии эндометрия (полипы, гиперплазия и рак эндометрия и др.), гормонопродуцирующие опухоли яичников.

ДИАГНОСТИКА АМК
Анамнез
УЗИ
Бимануальное исследование
Измерение базальной температуры
Фракционное диагностическое выскабливание
Гистероскопия
Эхоскопия

УЗИ матки
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза (комплексное) всем пациенткам на фоне терапии тамоксифеном с АМК в постменопаузе с целью исключения патологии эндометрия.

УЗ-признаки тамоксифен-индуцированной альтерацией эндометрия
Увеличение толщины эндометрия, за счет стромальной пролиферации,
возникновение субэндометриальных кист,
неравномерность границы эндометрий/миометрий,
эндометрий в виде "пчелиных сот".
Трансвагинальное ультразвуковое исследование является скрининговым методом диагностики в этой группе пациенток, но не обладает информативностью для диагностики патологии эндометрия.

Гистеросальпингограмма

ГСГ: гиперплазия эндометрия

Базальная температура

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АМК
в постменопаузальном периоде
При назначении лечения должны учитываться:
возраст пациентки,
этиология и патогенез заболевания,
длительность заболевания,
проводившееся ранее лечение и его эффективность.
Терапия должна быть подобрана индивидуально с учётом общего состояния больной, длительности и интенсивности кровотечения, выраженности анемии, наличия сопутствующих заболеваний.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АМК
в постменопаузальном периоде
Основные задачи терапии АМК:
остановка кровотечения;
профилактика рецидива кровотечения (предупреждение рецидива гиперплазии эндометрия (ГПЭ) и регуляция функции яичников с сохранением или прекращением менструальной функции).
! Применять гормональный гемостаз при постменопаузальных кровотечениях нельзя. Высокий риск онкопатологии.
устранение экстрагенитальных причины АМК.

!!! АМК на фоне терапии тамоксифеном
У женщин в постменопаузе адъювантная терапия тамоксифеном может стимулировать пролиферацию эндометрия, что ведет к повышению риска развития полипов, гиперплазии и рака эндометрия, реже саркомы матки.
Частота внутриматочной патологии на фоне терапии тамоксифеном повышается по мере увеличения длительности лечения.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Обязательным является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
Продолжительное маточное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической анемии, которая требует коррекции. Для общего укрепления организма женщины могут назначаться витаминно-минеральные комплексы.
Назначаются также препараты для восстановления нормального функционирования ЦНС (седативные средства, транквилизаторы).

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИСТЕРОСКОПИЯ
Проведение диагностической гистероскопии позволяет визуально оценить состояние полости матки и выполнить прицельную биопсию/ или удаление очаговой патологии эндометрия.
Гистероскопия не заменяет выскабливание полости матки, но дополняет его.

СТРУКТУРА ЭНДОТМЕТРИЯ МАТКИ

Гистероскопическое
выскабливание полости матки

Кровотечения на фоне приема менопаузальной гормональной терапии требуют (МГТ) обследования
У женщин в постменопаузе кровянистые выделения (чаще скудные) могут отмечаться в первые 6 месяцев начала приема монофазной комбинированной МГТ.
Рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов малого таза всем пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне МГТ.
Толщина эндометрия < 5 мм у пациенток с АМК на фоне непрерывного комбинированного режима МГТ у женщин в постменопаузе без факторов риска РЭ является порогом, свидетельствующим о низкой вероятности патологии эндометрия. При отсутствии факторов риска РЭ и М-эхо < 5 мм допустима выжидательная тактика.

При толщине эндометрия >= 5
Пациенткам с АМК в постменопаузе на фоне монофазного (непрерывного) комбинированного режима МГТ
рекомендовано
проведение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционого) материала эндометрия, полученного путем биопсии или раздельного диагностического выскабливания полости матки и цервикального канала (в зависимости от результатов ультразвукового исследования и наличия факторов риска развития РЭ) для исключения патологии эндометрия под контролем гистероскопии (при возможности).

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала с патолого-анатомическим исследованием соскоба
Проводят :
при продолжающемся кровотечении в течение более 6 месяцев (при условии предварительного обследования перед назначением МГТ и отсутствии факторов риска развития РЭ),
при толщине эндометрия < 5 мм и наличии факторов риска РЭ;
при подозрении на очаговую патологию эндометрия по данным УЗИ.

ПРОФИЛАКТИКА ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫХ АМК
После выскабливания:
гестагены (дюфастон по 10-20 мг в сутки или утрожестан по 300 мг в сутки) в течение 3-6 циклов с 5-го по 25-й день до 50 лет, непрерывно после 50 лет.
Или Левоноргестрел-содержащая ВМС «Мирена»
После 50 лет для подавления менструальной функции при рецидивирующих АМК:
агонисты гонадолиберина (золадекс, диферелин, люкрин- депо, бусерилин) – фармакологическая кастрация;
андрогены (сустанон, смнадрен в/м 1 раз в месяц) 2-3 месяца;
консервативное хирургическое лечение – (электро-, лазерная) аблация эндометрия, криодеструкция, химическая деструкция йодом.
Устранение других причин АМК.

Особенности хирургического лечения ДМК постменопаузального периода:
Высокая эффективность аблации эндометрия расширяет возможности органосохраняющих операций и проведения адекватной терапии при метроррагиях у пациенток группы высокого риска по хирургическим вмешательствам.
Возможно проведение гистерэктомии в связи с наличием ряда заболеваний органов малого таза (например: лейомиома тела матки; аденомиоз; наличие опухолеподобных образований в яичниках; воспалительные мешотчатые образования маточных труб (сактосальпинксы, гидросальпинксы); другие.

ОСЛОЖНЕНИЯ И РИСКИ АМК
в постменопаузальном периоде
- развитие железодефицитной анемии;
- хроническая гиперэстрогенемия;
- наличие гиперпластических процессов эндометрия;
- риск развития рака эндометрия и других эстрогензависимых форм рака (рака яичников, рака молочной железы).

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АМК
В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
При проведении терапии АМК в постменопаузальном периоде назначают:
- контрольное УЗИ через 3, 6 и 12 месяцев;
- аспирационную биопсию эндометрия (через 3, 6 и 12 месяцев) или гистероскопию с раздельным выскабливанием матки через 6 месяцев.
Диспансерное наблюдение
за пациентками с АМК
В постменопаузальном периоде осуществляется не менее одного года после стойкой нормализации менструального цикла или одного года менопаузы.

Определяется преморбидным фоном.
Заболевание может либо перейти в выраженную форму, либо через некоторое время закончиться нормализацией функций организма.
Необходимо наблюдение за сопутствующими гинекологическими заболеваниями, наличием и степенью тяжести экстрагенитальных патологий.
ПРОГНОЗ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременная диагностика аномальных маточных кровотечений и адекватное лечение снижает риск развития рака эндометрия и патологии менопаузы, способствует сохранению здоровья женщины.