Эффективность лечения гломерулонефритов ингибиторами синтеза нуклеотидов

Снижение уровня сывороточного альбумина на каждый 1,0 г/дл увеличивает относительный риск заболеваемости и смертности
отек легких, отек мозга (эклампсия), ОПН
Тромбозы: периферические флеботромбозы (29%), ТЭЛА (17-28%), тромбоз почечных вен и артерий (11%) – преимущественно при МН
Нефротический криз (гиповолемия): гипотензия, анорексия, боли в животе, рожеподобная эритема, лихорадка
Инфекции (иммунодефицит) – пневмонии, кожные инфекции у детей
Остеомаляция (гипокальциемия)
Прогрессирование атеросклероза (дислипидемия) – риск ССЗ
У взрослых, независимо от гистологического варианта, риск развития тХПН в течение 2 лет при ПУ > 3,8 г/сутки составляет 35% (при ПУ < 2,0 г/сутки – лишь 4%)
Целью терапии является снижение протеинурии, уменьшение частоты обострений, замедление прогрессирования заболевания
D.S. Cattran et al, KI 2007 72 (12) 1429-1447
Осложнения гломерулонефритов

Иммуносупрессивное действие МФК основано на блокаде синтеза пуриновых нуклеотидов (ингибирование ИМФДГ подавляет конверсию гипоксантина в гуанидин)
МФК в 5 раз более эффективно ингибирует изоформу ИМФДГ II типа, экспрессируемую в активированных Т- и В-лимфоцитах, чем изоформу I типа, эксперссируемую большинством других клеток
МФК ингибирует пролиферацию Т и В лимфоцитов, вызывает апоптоз активированных Т-лимфоцитов, снижает синтез антител и подавляет миграцию воспалительных клеток в клубочек
МФК ингибирует молекулы адгезии, пролиферацию мезангиальных клеток (эксперименты на модели 5/6 нефрэктомии у крыс)
МФК снижает протеинурию (уменьшая потерю нефрина) и улучшает выживаемость (экспериментальный адриамициновый НС у крыс, экспериментальный ВН у мышей)
МФК не вызывает нефротоксичности и относительно хорошо переносится по сравнению с другими иммунсупрессантами
МФК широко используется у больных после трансплантации солидных органов (ММФ -с 1996г.) и в лечении системных аутоиммунных заболевания
Dooley et al, J Am Soc Nephrol1999; Gaubitz et al, Lupus 1999; Alison, Immunopathology 2000; Adu, Lupus 2001, Sepe et al, Kidney Int, 2008, V 73

720 mg 2 р/сут (2 x 360 mg таблетки)
микофенолат натрия – соль микофеноловой кислоты (МФК)
Активно-действующее вещество: микофеноловая кислота
Позднее высвобождение, кишечно-растворимая оболочка
Высвобождение в тонком кишечнике
1000 mg 2 р/сут (2 x 500 mg таблетки)
2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты (МФК) – пролекарство
Активно-действующее вещество: микофеноловая кислота
Немедленное высвобождение
МАЙФОРТИК СЕЛЛСЕПТ
Кишечнорастворимая оболочка обеспечивает прямую доставку МФК в тонкий кишечник и защиту верхних отделов ЖКТ от ее побочного действия
Препараты МФК

Применение ММФ у пациентов с БМИ и ФСГС
Kidney International (2008) 73, 154–162 Mycophenolate mofetil in primary glomerulopathies (Review)
V Sepe, C Libetta, M G Giuliano, G Adamo and A Dal Canton

Применение ММФ пациентов с МН и IgA нефропатией
Kidney International (2008) 73, 154–162 Mycophenolate mofetil in primary glomerulopathies (Review)
V Sepe, C Libetta, M G Giuliano, G Adamo and A Dal Canton

Показания к назначению микофенолатов
нефротический синдром - стероидозависимый и/или часто рецидивирующий,
- стероидорезистентный, - ранее не лечённый, при наличии противопоказаний к КС и ЦС (тяжёлый сахарный диабет)

Лечение гломерулонефритов ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений.
Лечение микофенолатами было назначено 31 пациенту. Отменено у 3 пациентов – у 1 из-за непереносимости и у 2 из-за некомплаентности.
Наблюдались 28 пациентов в возрасте 18-54 лет с длительностью приема от 2 до 35 месяцев.

Варианты гломерулонефритов
по данным биопсии почки
Мезангиопролиферативный 11 человек.
Болезнь минимальных изменений -12.
Мембранопролиферативный – 16 (из них 6 женщин с СКВ)

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
Микофенолаты 1,44-2 г/сут назначались в связи с резистентностью к стероидной и цитостатической терапии, проводимой не менее 6 месяцев.
Сопутствующая терапия: преднизолон 10 мг, ингибиторы АПФ и\или антагонисты рецепторов ангиотензина II, липостатики.
Оценивались клинические симптомы и лабораторные показатели, включая суточную протеинурию и функциональную способность почек.

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
Среди пациентов, получавших микофенолаты в течение 2-3 месяцев
у 5 больных отмечено клиническое улучшение и снижение протеинурии с 4,6-6,8 г/сут до 1,5-2,1 г/сут,
2 пациента – без отрицательной динамики,
у 1 больной наблюдается клиническая ремиссия (это пациентка с ГН с минимальными изменениями).

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
В группе больных, принимавших препараты более 24 месяцев,
у 5 пациентов достигнута полная клиническая ремиссия, протеинурия отсутствует;
у 1 больной протеинурия снизилась с 6,2 г/сут до 0,9 г/сут .

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
В группе принимающих эти препараты от 10 до 21 месяца (14 человек)
полная ремиссия у 9 человек,
неполная у 5.
У 6 пациентов до начала лечения препаратами микофеноловой кислоты были отмечены начальные нарушения функции почек, которые не стали хуже на фоне проводимой терапии, у 3 из них - цифры мочевины и креатинина крови нормализовались.

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
У всех пациентов
увеличился уровень альбумина в крови,
снизилось среднее артериальное давление,
у 19 больных – уменьшилась выраженность гиперхолестеринемии.
Отмечена хорошая переносимость препарата.

Лечение гломерулонефритов
ингибиторами синтеза нуклеотидов.
Результаты наблюдений
Выводы: препараты микофеноловой кислоты позволяют купировать обострения наиболее тяжелых гормонорезистентных форм ГН и поддерживать стабильную функцию почек у этих пациентов