Антиаритмические ЛС

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС для профилактики и лечения нарушений ритма сердца.

НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА
- это синусовые сокращения всех отделов сердца с частотой
60-80 уд./мин. (синусовые - значит водитель ритма - сино-
атриальный узел)
ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ - опасные для жизни и/или мучительные аритмии.

Потенциалы действия волокон Пуркинье
0-быстрая деполяризация (вход ионов Na), I-быстрая реполяризация (выход К), II- плато (выход К, медленный вход Ca и Na), III - поздняя реполяризация (выход К), IV-медленная спонтанная диастолическая деполяризация

ЭКГ отражает суммированные трансмембранные потенциалы миокарда:
волна Р
соответствует предсердной деполяризации;
комплекс QRS
соответствует желудочковой деполяризации
(фаза 0);
- сегмент ST - соответствует фазам 1 и 2;
зубец Т - соответствует фазе 3 на кривой
трансмембранного потенциала.

Блокаторы натриевых каналов
(мембраностабилизирующие средства)
делят на 3 подгруппы:
IA — хинидин, прокаинамид, дизопирамид
IB — лидокаин, мексилетин, фенитоин
1С - флекаинид, пропафенон.

Свойства подгрупп блокаторов натриевых
каналов

Хинидина сульфат
Хинидин блокирует Na+-каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4).
Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из-за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье.
В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

Аритмии по типу reentry
Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонапра- вленный блок в полный блок) и прекращает повторный вход возбуждения.

Показания
Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий желудочковой и надже- лудочковой пароксизмальной тахи- кардии желудочковых и предсер- дных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина:
-снижение силы сокращений сердца
-снижение артериального давления
-нарушение атриовентрикулярной проводи- мости
-цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха,
головокружение, головная боль, нарушения
зрения, дезориентация)
-тошнота, рвота, диарея
-тромбоцитопения
-аллергические реакции
-у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии — аритмогенное (проаритмическое) действие.

Противопоказания к применению:
1. Непереносимость хинидина.
2. Атриовентрикулярные
блокады.
3. Отравление сердечными
гликозидами.
4. Синдром Адамса-Стокса.
5. Сердечная недостаточность.

Прокаинамид (новокаинамид)
в отличие от хинидина
-меньше влияет на сократимость миокарда
-не обладает α-адреноблокирующими
свойствами
-Имеет ганглиоблокирующий эффект
Назначают внутрь, внутривенно или внутримышечно
Показания
-желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии
-наджелудочковые тахиаритмии (реже).

Побочные эффекты прокаинамида:
-артериальная гипотензия
-гиперемия лица, шеи
-нарушения атриовентрикулярной проводимости
-тошнота, рвота
-головная боль, бессонница
При длительном применении прокаинамида возможны:
-гемолитическая анемия
-лейкопения, агранулоцитоз
-развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы — кожные сыпи, артралгия).

Противопоказания к применению:
Наличие у больного атриовентрикулярной
блокады II-III степени.
2. Выраженная сердечная недостаточность.
3. Шок.
4. Коллапс.
5. Повышенная чувствительность к
новокаинамиду.
6. Интоксикация сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы IB
в отличие от препаратов подгруппы IA:
-меньше влияют на проводимость
-не блокируют калиевые каналы («чистые»
блокаторы натриевых каналов )
-не увеличивают, а уменьшают длительно-
сть потенциала действия(соответственно уменьшается ЭРП).

ЛИДОКАИН
Механизм действия:
-в волокнах Пуркинье лидокаин замедляет
скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в
меньшей степени, чем хинидин
-замедляет диастолическую деполяризацию (фаза4)
-уменьшает длительность потенциала дей-
ствия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Na+ -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше

Показания к применению
Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии.
Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда

Побочные эффекты лидокаина:
-умеренное угнетение атриовентрикулярной
проводимости
-повышенная возбудимость, головокружение,
парестезии, тремор
-При передозировке лидокаина возможны: сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, оста- новка сердца.

ДИФЕНИН (Фенитоин)
-Фенитоин особенно эффективен при аритми-
ях, вызванных сердечными гликозидами (осла-
бляет центральное влияние на сердце, улудша-
ет проводимость возбуждения через АВ-узел.)

Препараты подгруппы 1С
-значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0)
-замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье.
Таким образом, эти вещества
-выражено угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия
-за счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда
-угнетают атриовентрикулярную проводимость.
Пропафенон обладает слабой β-адреноблокирующей активностью

Амиодарон (кордарон)
йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами )

Механизм действия амиодарона
-блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда (в связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП)
-оказывает некоторое угнетающее влияние на Na+-каналы и Са2+-каналы
-обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами
-обладает неконкурентными α-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

Фармакокинетика
-Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводи- тся из организма, в основном с желчью (t1/2 60—100 дней).

Показания к применению:
-при желудочковых аритмиях, особенно при хроническом лечении (в таблетированной форме)
-при желудочковых экстрасистолах и тахи- кардии.
-у детей амиодарон особенно эффективен при суправентрикулярных аритмиях.

Побочные эффекты амиодарона
-При длительном систематическом применении
амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по перимет-
ру роговицы (обычно не нарушают зрения).
-Отложения в коже, в связи с чем, кожа приобретает
серо-голубой оттенок и становится высокочувст-
вительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенси-
билизация).

Другие побочные эффекты амиодарона:
-брадикардия;
-снижение сократимости миокарда;
-затруднение атриовентрикулярной проводимости;
-аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая
тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов
QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных;
-повышение тонуса бронхов;
-тремор, атаксия, парестезии;
-гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3);
-нарушения функции печени;
-интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием
липофосфолипидоза); возможен фиброз легких;
-тошнота, рвота, констипация.